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국가관리대상 희귀질환 목록
국가관리대상 희귀질환목록 (KCD코드, 질환명,환자등록기준)를 제공하는 테이블
| KCD코드 |
질환명 |
환자등록기준 |
| M31.1 |
혈전성 미세혈관병증 Thrombotic microangiopathy |
신규등록
재등록
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M31.1혈전성 미세혈관병증 (Thrombotic microangiopathy)
질환주요정보
관련질환명, 영향부위, 증상, 원인 진단, 치료, 잔정특례코드, 의료비지원여부로 이루어진 질환주요정보 게시판입니다.
| 관련질환명 |
혈전성 혈소판감소자반증
(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)
용혈요독증후군
(hemolytic-uremic syndrome)
미세혈관병적 용혈성 빈혈
(microangiopathic hemolytic anemia)
Moschowitz Disease |
영향부위 |
체내 : 뇌, 신경, 신장, 혈관(혈액)
체외 : 없음 |
| 증상 |
빈혈 및 혈전에 의한 전신적 증상 |
원인 |
ADAMTS13에 대한 자가항체 생성, ADAMTS13 유전자 돌연변이 |
| 진단 |
임상증상(감염력), 용혈성 빈혈에 대한 검사, ADAMTS13의 활동성 확인, ADAMTS13 유전자 돌연변이 검사 |
치료 |
혈장교환술, 면역억제제, 투석 |
| 산정특례코드 |
V135 |
의료비지원 |
지원 |
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질환세부정보
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관련임상시험
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개요 General Discussion
- 혈전성 미세혈관병증은 혈소판 감소, 미세혈관병성 용혈성 빈혈, 신경학적 증상과 신장 침범을 특징으로 하는 질환으로서 혈전혈소판감소자반증과 용혈요독증후군을 포함합니다. 두 질환 모두 동맥의 미세순환계에 혈소판이 응집되면서 신장이나 뇌의 허혈을 일으키는 전신질환으로, 이는 혈소판의 비정상적 응집이나 내피세포의 손상 때문에 발생합니다.<br />
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용혈요독증후군은 신부전, 혈소판 감소 그리고 비면역적 미세혈관병성 용혈성 빈혈을 나타내는 질환으로, 전형적으로는 시가 독소(shigatoxin)를 분비하는 세균에 의한 감염에 의해 발생합니다. 비특이적인 용혈요독증후군은 전체의 약 10%를 차지하며 환자의 절반에서 보체계 조절에 관련되는 유전자의 돌연변이를 보입니다.<br />
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혈전혈소판감소자반증은 혈소판 감소, 미세혈관병성 용혈성 빈혈과 신경학적 이상을 보이는 질환으로 용혈요독증후군과의 명확한 감별에 대해서는 아직도 이론이 있습니다. 용혈요독증후군은 보체계 활성의 이상이 주요 원인이며 혈전성 미세혈관병증은 ADAMTS13에 의해 조절되는 폰 빌레브란트 인자의 이상이라는 점이 두 질환의 감별에 유용할 것으로 생각됩니다. <br />
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매우 드물게 발생하는 질환으로, 정확한 통계는 없으나, 혈전성 혈소판감소자반증은 미국의 입원환자 5만명당 1례의 빈도로 보고되었고, 프랑스에서는 백만명당 13명의 빈도로 추정됩니다. 혈전성 혈소판감소자반증과 용혈요독증후군에 대한 전체 빈도는 영국은 연간 백만명당 2.2명, 캐나다는 연간 백만명당 3.2명의 빈도가 보고되었습니다.<br />
보통 발생 중앙값은 40세 또는 52세로 연구된 바 있으나, 소아 연령에서도 발생 가능하며, 특히 용혈요독증후군의 90%는 소아에서 발생하고, 혈전성 혈소판감소자반증은 주로 성인 연령에서 진단됩니다.
<p><img alt="혈전성 미세혈관병증 이미지. 혈소판 감소, 미세혈관병성 용혈, 신경학적증상, 신장침범. 질병관리청, 대한의학회" src="/cdchelp/img/dis_dtl/RA201810039_1.jpg" /></p>
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증상 Symptoms
- 미세혈관병성 용혈성 빈혈과 혈소판 감소증이 나타나나, 용혈요독증후군 환자에서는 혈소판 수치가 정상일 수 있습니다.<br />
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환자들은 열이 나거나 신부전, 신경계통의 이상을 보이며, 소아의 경우 설사를 하기도 합니다. 뇌혈관에 미세혈전이 생길 경우 두통, 졸림, 섬망, 불완전 마비, 혼수 같은 신경계통의 이상을 보일 수 있습니다.<br />
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모든 장기를 침범할 수 있으나, 말초 혈액, 중추신경계, 신장을 침범하는 경우 임상 증상을 유발합니다. 전형적으로 급성 또는 아급성으로 발생하는 신경학적 이상, 빈혈, 혈소판감소증과 연관된 증상이 나타나는데, 신경학적 증상으로는 의식 상태의 변화, 경련, 반신마비, 이상감각, 시력 이상, 실어증 등이 있으며, 빈혈과 함께 피로감이 동반되며, 혈소판감소증에 의한 심각한 출혈은 드물지만 피부에 출혈점(petechiae)이 흔하게 관찰됩니다.<br />
50%에서 발열이 나타나며 용혈에 의해 소변이 검게 보일 수 있습니다.<br />
용혈요독증후군과 임상적 감별은 어려운데, 주로 중추신경계 침범이 있으면 혈전혈소판감소자색반병에서 흔하며, 좀더 중증의 신장 침범이 있으면서 설사질환이 선행된 병력이 있는 경우는 용혈요독증후군에서 더 흔하게 발생합니다.<br />
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<strong>◈ 중증소견</strong><br />
급성 합병증으로 장기의 허혈성 손상이 오는데, 뇌졸중, 일시적 허혈발작, 심근경색, 심부정맥, 출혈, 질소혈증(azotemia)이 올 수 있다.
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원인 Causes
- 혈전혈소판감소자색반병은 95%이상에서 ADAMTS13 이라는 효소에 대하여 후천적으로 자가항체가 생성되는 것이 원인입니다. ADAMTS13은 혈소판 응집에 중요한 역할을 하는 폰 빌레브란트 인자의 정상적 대사에 관여하는 효소로서, ADAMTS13에 대한 자가항체에 의해 효소 활성이 저해되면 폰 빌레브란트 인자의 기능이 비정상적으로 증가하여 미세순환내에서 혈소판 응집이 과잉으로 일어나 혈전성 혈소판감소자반증이 발생합니다. 5%미만의 환자는 ADAMTS13유전자의 돌연변이에 의해 선천적으로 발생하기 때문에 유전성 또는 선천성 혈전혈소판감소자색반병이라 불립니다. 다만 어린 소아나 임산부 같은 특정 인구집단에서는 ADAMTS13 유전자 돌연변이가 25~50%로 추정되고 있습니다,<br />
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전형적인 용혈요독증후군은 시가 독소(Shigatoxin)를 분비하는 대장균 O157:H7이나 O145형의 감염, 또는 뉴라민분해효소(neuraminidase)를 분비하는 세균의 감염에 의해 발생합니다.<br />
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혈전혈소판감소자색반병과 용혈요독증후군 이외에 혈전형 미세혈관병증을 일으키는 경우는 악성 종양, 조혈모세포 이식, HIV 감염에 의한 혈관 내피세포의 손상, 싸이클로스포린(cyclosporine), 퀴닌(quinine)과 같은 약제 등이 있습니다.
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진단 Diagnosis
- 기본혈구검사와 말초혈액도말검사 등을 통하여 미세혈관병성 용혈성 빈혈을 확인합니다.<br />
ADAMTS-13 단백의 활동성 감소를 확인할 수 있으며 혈전 생성에 대한 응고검사를 시행합니다.<br />
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기저 원인을 밝히기 위하여 대변에서 대장균 O157:H7 혹은 O145형에 대한 검사가 필요할 수 있으며, 혈전성 미세혈관병증의 원인이 될 수 있는 약제의 사용력이나 악성 종양의 유무, HIV 감염에 대한 검사를 시행할 수 있습니다.<br />
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발병 연령이 낮고 재발성향을 보이거나 가족력 등이 있어 유전성이 의심되는 경우, ADAMTS13 유전자의 돌연변이검사를 통하여 확진이 가능합니다.
<p><img alt="혈전성 미세혈관병증 진단 이미지. 질병관리청, 대한의학회" src="/cdchelp/img/dis_dtl/RA201810039_2.jpg" /></p>
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치료 Treatment
- 혈장교환술을 시행해야하며 이를 통해 95% 이상에서 사망률을 감소시킬 수 있습니다. 그 외에 증상에 따른 대증적인 치료가 필요합니다. 필요시 신선동결혈장의 수혈을 고려할 수 있으나, 혈소판의 수혈은 혈전성 미세혈관병증을 악화시킬 수 있으므로 금기에 해당합니다. 하지만 생명을 위협하는 심각한 출혈이 있는 경우 혈장교환을 시행한 후 최소한의 혈소판 수혈을 시행할 수 있습니다. 빈혈에 대해서는 적혈구 수혈을 시행하며, 신부전 소견이 있을 경우 투석을 고려해야 합니다.<br />
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혈전혈소판감소자색반병 치료제로 Caplacizumab (Cablivi)가 2019년 FDA에서 승인되었습니다. 이 약은 폰 빌레란트 인자를 목표로 하는 나노물질로, 혈장교환술과 면역억제제 치료와 함께 사용합니다. 응고시간의 개선, 혈소판과 관련한 사망, 재발, 합병증 등에서 효과가 보고되었습니다.<br />
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스테로이드도 불응성 혈전혈소판감소자색반병에서 사용됩니다.<br />
그 외 면역조절제로 rituximab, bortezomib, daratumumab의 치료효과에 대한 임상 연구가 진행 중입니다.<br />
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최근 용혈요독증후군의 치료제로 Eculizumab이 대두되고 있습니다. 이는 보체 단백질 중 하나인 C5에 대한 단클론항체로서 보체계의 활성화를 억제합니다. 이 약제는 비전형적 용혈요독증후군에서 성공적인 치료 효과를 보이고 있는 것으로 보고되고 있고 현재 다기관 연구가 진행 중에 있습니다.<br />
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<strong>◈ 예후</strong><br />
치료하지 않는 경우 사망률은 90%까지 알려져 있지만, 혈장교환술 등으로 치료하면 사망률은 10~20%까지 감소됩니다.
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참고문헌 및 사이트 Bibliography&Site
- 1. Benz K, Amann K.. Thrombotic microangiopathy: new insights. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19(3):242-7<br />
2. Zipfel PF, Heinen S, Skerka C. Curr Opin Nephol Hypertens. 2010;19(4):372-8<br />
3. George JN, Nester CM. Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl J Med. 2014 Aug 14;371(7):654-66.<br />
4. Palma LMP, Vaisbich-Guimarães MH, Sridharan M, Tran CL, Sethi S. Diagnosis and treatment of thrombotic microangiopathy. Int J Lab Hematol. 2022 Sep;44 Suppl 1(Suppl 1):101-113<br />
5. Shatzel JJ, Taylor JA. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. Med Clin North Am. 2017 Mar;101(2):395-415. <br />
6. https://emedicine.medscape.com/article/206598-overview<br />
7. https://rarediseases.org/rare-diseases/thrombotic-thrombocytopenic-purpura/
