- 1
환자기본정보
- 2
환자소득정보
- 3
환자재산정보
- 4
모의계산 중간결과
- 5
부양의무자 정보
- 6
모의계산 최종결과
환자 기본정보
* 표시는 필수입력 사항입니다.
-
- 1. 생년월일 (*)
-
년
월
일
-
- 신청일 기준 만 18세 미만 소아·청소년의 경우 환자가구 소득기준을 기준 중위소득 130%미만으로 적용
-
- 2. 질환 확인 (*)
-
-
- 현재 앓고 있는 희귀질환이 아래 질환중 하나에 해당하십니까?
- 혈우병, 고쉐병, 파프리병, 뮤코다당증 (소득재산 상향적용)
-
-
명
-
- 환자와 동일한 주민등록표에 기재되어 있고 생계와 주거를 같이 하는 민법의 가족의 범위에 해당되는 사람
- ※ 민법 779조(가족의 범위)
① 배우자, 직계혈족 및 형제자매
② 직계혈족 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
- ※ 별도의 가구를 구성하고 있더라도 환자가구에 포함되는자
① 환자가구원의 배우자
② 환자가구원의 30세 미만 미혼자녀
-
- 4. 거주지 (*)
-
-
- 서울 : 서울특별시
- 경기 : 경기도
- 광역·세종·창원 : 광역시(부산광역시, 대구광역시, 인천광역시, 광주광역시, 대전광역시, 울산광역시), 세종특별자치시, 창원특례시
- 기타 : 도(경기도 제외)의 “시”·“군”, 특별자치도의 “시”·“군”
-
- 5. 한부모가구 여부 (*)
-
-
- 환자가 30세 미만의 한부모가구이면 ‘예’ 선택
-
- 6. 보호종료 아동 여부 (*)
-
-
- 환자가 30세 미만이면서 보호종료 아동이면 ‘예’ 선택
